傷病名と現病歴の違いを徹底解説：病院のカルテ記録を正しく読むための基礎知識

---

傷病名と現病歴の違いを理解するための総論

傷病名と現病歴は、病院のカルテや診療記録の中でとても重要な二つの要素です。傷病名は病気の正式な名称や分類を指し、医療ガイドラインに基づいて付けられます。現病歴は「今この瞬間の症状の経過」を示す記録で、診断や治療方針を決めるための情報です。長い間、一般の人にはこの二つが同じ意味に受け取られがちですが、実際には役割と使われ方が異なります。傷病名は病気そのものを指す“名前の情報”であり、現病歴は患者さんの体の状態や痛みの変化といった“今この時の情報”です。現場では、これらを混同せず正確に分けて記録することが、適切な治療計画を立てる第一歩になります。今から、現場での実務に役立つポイントを詳しく解説します。

この総論を押さえると、カルテの読み書きが格段にスムーズになり、医療スタッフと患者さんのコミュニケーションも改善します。

傷病名とは何か: 定義と役割

傷病名とは、病気の正式な名称や分類を指す用語です。診断名とも呼ばれ、患者さんの「何が病気か」を端的に表します。臨床現場では、傷病名を用いることで治療計画の全体像が共有され、保険請求や統計の基礎となる情報にもなります。傷病名は一つの病状の核となる情報であり、複数の症状がある場合でも中心となる病名が設定されます。たとえば「高血圧症」「糖尿病 type 2」など、国の基準で分類され、治療薬の選択や生活指導の方向性にも影響します。

ただし、傷病名は常に静的なものではなく、追加の所見や検査結果により修正されることがあります。新しい情報が出ると、診断名が変わることもある点を覚えておくと良いでしょう。ここでは、傷病名の記録がどう使われるか、誤解が起こりやすい点を含めて具体例を交えながら説明します。

現病歴とは何か: 記録の目的と使い道

現病歴は、今この人が感じている症状の経過や現在の状態を記録するための情報です。医師は患者さんの訴えを聞き取り、いつからどのように痛みが変化したのか、どの動作で悪化するのか、薬を飲んでどの程度楽になったかといった点を詳しく整理します。現病歴は、診断の補助情報や治療の効果を評価する基準となります。現病歴を正確に記録するには、問いかけの仕方や表現の工夫が重要です。短い一言で今の状態を表すだけではなく、時間軸を意識した詳しい説明が不可欠です。病院側はこの情報をもとに適切な検査を選び、薬の量や投与期間、生活指導の内容を決定します。現病歴はカルテの“現在の状態の地図”として働くのです。

現場での混同を招くポイントと整理のコツ

現場では「傷病名と現病歴が混ざってしまう」「同じ症状を別の病名で記録してしまう」というよくある混乱が起こります。これを避けるコツは、記録の目的を意識して書くことです。傷病名は“何の病気か”を示す一つの名札であり、現病歴は“今この人の体の状態はどうか”を描く経過ノートです。表現を分け、同じ症状でも“現在の状態”と“病気の名前”を別々の項目に記録するクセをつけましょう。医療従事者同士の連携を円滑にするには、早い段階で誤解を防ぐための工夫が有効です。たとえば、カルテの最初のセクションに傷病名、続くセクションに現病歴を並べるといった基本のフォーマットを守るとよいです。

また、患者さんに説明するときは、専門用語を避け、日常的な言い回しを使い、要点を箇条書きで伝えると理解が深まります。

比較表: 傷病名と現病歴の違いの要点

ここでは、傷病名と現病歴の違いを一目で理解できるよう、要点を表にまとめます。理解を深めるために、対応する例も併記します。

以下の表は、医療現場での実務でよく使われる基本的な区別を示しています。表を読む癖をつけると、カルテの読み書きが格段に楽になります。

e> 項目傷病名現病歴 対象病気の正式名称・分類今ある症状の経過・現状 用途診断根拠・治療方針の指標経過観察・治療の効果判断 記載者医師が主に記載医師・看護師・事務が協力して記録 時点診断時点の名称現在の状態と経過を記録

ピックアップ解説

現病歴を深掘りたくなる雑談風小話: 友人と話す感じで現病歴という言葉を初めて聞く人も多いかもしれません。でも実際には、今この人がどんな状態かを話し、記録するための“今の物語”のようなものです。医師は「いつから痛いのか」「痛みはどんな時に強くなるのか」を丁寧に尋ね、私たちは正直に、具体的に答えます。現病歴がしっかりしていれば、検査の順番も、治療の組み立ても、スムーズに進みます。逆に情報が曖昧だと、後で別の検査が必要になることも。こんな風に、現病歴は医療の現場と私たちの体の橋渡し役。だからこそ、話す側も、記録する側も、少し丁寧に言葉を選ぶことが大切だと感じます。時には若い友達同士でも、痛みの程度を表現する難しさがある。そんなとき、現病歴は“今この瞬間の自分の感覚を伝える練習帳”のような役割を果たす。医療者が寄り添い、私たちの感じ方を正確に拾い上げるためのサポートツールになる。

---